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INFERTILIDADE FEMININA

História, principais causas e sintomas

 

História

A fertilidade feminina é definida pela capacidade de conceber e levar uma gestação a termo. Muitas mulheres, no entanto, mesmo após 12 meses de relações sexuais sem proteção não conseguem engravidar ou levar uma gestação a termo. Esta condição recebe o nome de infertilidade, cuja história remete, principalmente as mulheres, há muitos séculos atrás.

Desde tempos remotos a mulher é vista como um símbolo de fertilidade e, consequentemente, a mulher que não gerava descendentes também não era bem-vista social e fisicamente. O conhecimento racional de distúrbios ginecológicos femininos existe desde 1900 AC. Algumas sociedades penalizavam ou até mesmo humilhavam a mulher que não conseguia conceber. Outras sociedades, como a egípcia entendia que essa condição não era uma punição divina, mas um problema que deveria ser tratado. Apesar dos egípcios serem mais desenvolvidos em relação à compreensão e diagnóstico da infertilidade, os tratamentos ainda eram muito precários e intuitivos. Em tempos remotos, a medicina se confundia com magia e até mesmo os deuses pareciam influenciar a fertilidade feminina, como acontecia no Império Romano.

A medicina ocidental teve origem na Grécia, com a escola de Hipócrates que conseguiu inserir na sociedade a ideia de que a infertilidade feminina não era um castigo ou motivo de exclusão. Foi uma escola que entendia que a infertilidade era uma patologia e que deveria ser diagnosticada e tratada. Tanto que os médicos formularam várias teorias e tratamentos que, infelizmente, não tiveram muito sucesso. As inconstâncias no conhecimento da fertilidade e saúde da mulher eram as mais diversas. Desde a crença de que a concepção ocorria depois da menstruação até Galileo (130-200 DC) acreditando que as fases da lua interferiam no ciclo reprodutor feminino. Como era de se esperar, a medicina reprodutiva pouco se desenvolveu nessa época até a Idade Média.

Finalmente, durante o Renascimento, um período tão marcado por grandes ideias e avanços, descobertas afloraram e o estudo da anatomia humana tomou seu acento na história. Da Vinci e outros colegas começaram a estudar e a desmistificar o corpo da mulher e, aos poucos, a magia foi sendo substituída pela ciência.

A partir de então, a ciência realmente se tornou chave para a compreensão da fertilidade feminina. Cientistas formularam outras teorias e hipóteses que substituíram aquelas de um tempo remoto. De Graaf (1672) recusou as teorias de Aristóteles sobre fertilização e descreveu o ovário e a função folicular. Espermatozoides foram identificados pela primeira vez, sob microscópio, por von Leeuwenhoek em 1677. Em 1752, Smellir realizou pela primeira vez experimentos que descreviam o processo de fertilização. Apesar dos tantos avanços ocorridos, a infertilidade ainda era relacionada à mulher, que era vista como um ser dependente, fraco, sensível e a causa da infertilidade do casal. (Hum Reprod Update. 1995 Sep;1(5):497-504. History of infertility. Morice P, Josset P, Chapron C, Dubuisson JB).

O diagnóstico e tratamento da infertilidade teve sua ascensão nos séculos dezenove e vinte quando a infertilidade relacionada somente a mulher foi desmistificada. Graças às pesquisas, foi possível relacionar também o homem como coautor na formação do embrião e, consequentemente, responsável pela fertilidade do casal. A fertilização foi descrita pela primeira vez como a união do óvulo ao espermatozoide em 1898 e em 1978 o primeiro bebê de proveta nasceu na Inglaterra. O resto é história de um progresso sem precedentes que tomou conta dos tratamentos para infertilidade e graças aos avanços da tecnologia e das descobertas cientificas muitas pessoas realizam o sonho de fazer a família crescer.

 

Principais Causas

Embora muitos tratamentos para a infertilidade feminina e procedimentos estejam disponíveis, nem sempre a causa da infertilidade feminina é fácil de ser diagnosticada.

A incapacidade de engravidar é o primeiro sintoma da infertilidade. Distúrbios na duração do ciclo menstrual é dos primeiros sinais de algo não está correto no sistema reprodutivo da mulher, significando, geralmente, alterações no padrão ovulatório.

A presença de ovulação, um útero e tubas uterinas sadias, a produção de espermatozoides capazes de fecundar e manter relações sexuais frequentes são fatores que fazem parte de um conjunto importante para que a mulher fique grávida.

O sucesso da gravidez depende, também, de alguns passos essenciais da reprodução humana como liberação de um óvulo maduro por um dos ovários, a captação do óvulo pela tuba uterina, trajeto do espermatozoide pelo trato genital feminino para alcançar e fertilizar o óvulo, migração do ovo fertilizado através da tuba até o útero, implantação e crescimento do embrião no útero. Esse delicado processo, que é também dependente de tantos outros fatores, deve ser estritamente regulado para que o sucesso da gestação ocorra.

Infelizmente, existem fatores que podem desregular esse delicado processo e levar a infertilidade feminina.

 

Falência ovariana precoce

A falência ovariana precoce, também conhecida como falência ovariana primária, é caracterizada pela perda da função normal ovariana antes dos 40 anos. É um quadro clínico onde os ovários deixam de produzir quantidades normais de estrógeno e a ovulação fica, consequentemente, comprometida. Diante desta condição a infertilidade fica comprometida e se torna uma realidade comum. As mulheres podem ter períodos irregulares ou ocasionais durante anos e podem até engravidar.

Geralmente, a mulher começa a passar pela menopausa entre as idades de 42 e 56 anos. A presença de uma falência ovariana pode adiantar esse processo. Constata-se que 1 em cada 1.000 mulheres entre 15 e 29 anos e 1 em cada 100 mulheres com idade entre 30 e 39 anos apresentam FOP.

A restauração dos níveis de estrógeno é importante para prevenir algumas complicações, como a osteoporose, que ocorrem como resultado do baixo nível de estrogênio.

Os primeiros sinais de FOP são falhas ou irregularidades no período menstrual. Outros sintomas são semelhantes aos sintomas de menopausa, que podem incluir: ondas de calor (fogacho), sudorese noturna, irritabilidade, dificuldade de concentração, diminuição do desejo sexual, dor durante a relação sexual, secura vaginal e infertilidade.

 

Malformações uterinas

Anomalias congênitas do útero estão presentes desde o nascimento e resultam do desenvolvimento anormal do útero e/ou do colo uterino. Durante o início do desenvolvimento do feto, a cavidade uterina normalmente se desenvolve e assume uma forma triangular. Quando esse processo não acontece da forma correta, o útero assume formas anormais, que podem ser classificadas da seguinte maneira:

Útero septado: quando a parede que une as duas cavidades uterinas ainda está presente, diminuindo o espaço uterino total. Essa parede pode variar de tamanho, desde muito pequena até uma parede que se estende até o colo uterino, dividindo por completo o útero.

Útero bicorno: é quando as duas cavidades uterinas se unem apenas no fundo (ou seja, no colo do útero). As porções superiores do útero estão claramente separadas. Nesta situação, pode haver um ou dois colos uterinos.

Útero unicorno: quando um lado do útero não se desenvolve, resultando em um útero com metade do tamanho normal

Útero didelfo: quando as partes separadas do útero não se unem, resultando em duas cavidades e duas cérvices  uterinas completamente separadas.

Cada uma dessas anormalidades está associada à infertilidade e à perda gestacional recorrente (abortos de repetição). Aconselha-se que somente o útero septado seja reparado cirurgicamente, o que resultará em taxas de gravidez significativamente mais altas e taxas de aborto significativamente mais baixas. Os outros tipos de malformações uterina não impedem a gravidez, mas podem dificultar a evolução gestacional pela falta de espaço adequado para o desenvolvimento do feto ou levar a abortos repetitivos.

 

Pólipos uterinos

Pólipo uterino é um termo clínico utilizado para quaisquer formações, séssil ou pediculada, que ocorrem a partir da proliferação de células endometriais e estão ligados à parede interna do útero por uma base. Os pólipos geralmente são benignos, embora alguns possam ser malignos ou eventualmente se transformar em câncer (pólipos pré-cancerosos).

Os pólipos uterinos crescem em resposta ao estrogênio e variam em tamanho, podendo medir alguns milímetros e chegar a vários centímetros. Ocorrem mais comumente em mulheres que estão passando ou concluíram a menopausa e em mulheres com ciclos menstruais irregulares ou síndrome do ovário policístico.

Os pólipos uterinos estão associados à infertilidade e também podem aumentar a chance de aborto espontâneo pois altera a camada de revestimento interna do útero e, com isso, a probabilidade do embrião se implantar torna-se menor. Além disso pode ocorrer distúrbios hormonais que afetam o ciclo menstrual normal.

Alguns dos sintomas da presença de pólipos incluem sangramento irregular, sangramento menstrual intenso, cólicas menstruais, aborto espontâneo e infertilidade.

 

Fator Tubário

A infertilidade devido ao fator tubário ocorre quando doenças, cicatrizes ou obstruções nas tubas uterinas impedem que o espermatozoide alcance o óvulo para poder fecunda-lo, ou impedem que um embrião fertilizado alcance o útero para levar adiante a gravidez.

A infertilidade por fator tubário é mais comumente causada por doenças inflamatórias pélvicas (principalmente as causadas por Chlamydia e Gonococo), doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças, como a endometriose.

A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) preconiza que 25 a 35 por cento da infertilidade feminina é devido a fatores tubários.

Infertilidade por fator tubária pode ser tratada cirurgicamente para reparação das tubas, mas ainda existem as mulheres cujas tubas não podem ser corrigidas cirurgicamente, ou que não querem a cirurgia, mas que ainda pretendem ter filhos. Para essas mulheres a fertilização in vitro (FIV) é altamente recomendada.

 

Distúrbios na Ovulação - Síndrome dos Ovários Policísticos

A ausência de ovulação ou uma ovulação irregular é conhecida por Distúrbios na Ovulação. De modo geral é causada por um desequilíbrio na produção de hormônios hipotalâmicos e hipofisários ligados à reprodução ou por problemas ovarianos.

A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é a causa mais comum de infertilidade na mulher e é descrita como um distúrbio da ovulação, já que causa um desequilíbrio hormonal e está associada à resistência à insulina e obesidade, crescimento anormal de pêlos no corpo e acne.

Normalmente, durante o ciclo reprodutivo feminino da mulher saudável, os ovários produzem um óvulo maduro e pronto para ser fecundado. No ovário policístico, durante a ovulação, o óvulo não alcança o desenvolvimento adequado e, consequentemente, não atinge a maturidade suficiente para ser fecundado. Outra possibilidade é simplesmente a não liberação do óvulo. Além da infertilidade, a síndrome pode levar também ao desenvolvimento de cistos ovarianos.

O diagnóstico da SOP ocorre por meio de exames pélvicos, dosagem hormonal e ultrassom. Não existe cura para a SOP, mas o tratamento consiste na minimização dos sintomas como a infertilidade, hirsutismo, acne e obesidade. Para que os sintomas se atenuem, é preciso um comprometimento com a alteração no estilo de vida, incluindo perda de peso e atividade física regular A prescrição de medicamentos à base de hormônios como anticoncepcionais orais também é feita pelo profissional para regular o ciclo menstrual.

 

Endometriose

A endometriose é uma das patologias responsáveis por grande parte da infertilidade feminina. Ela pode ser caracterizada pela implantação e desenvolvimento de tecido da camada interna do útero (endométrio) em outros locais ou órgãos do corpo. Como geralmente a remoção desse tecido é cirúrgica, pode causar distúrbios de órgãos reprodutores, levando a dificuldade de concepção e desenvolvimento do embrião.

A causa ainda é questionada por muitos médicos. Acredita-se que o tecido proveniente da menstruação e células endometriais fazem um caminho retrógrado, chegam nas tubas uterinas e acabam caindo na cavidade pélvica, onde aderem a outros órgãos localizados nessa região. Uma vez aderidos à parede desses órgãos, esse tecido “endometrial” se comporta como se estivesse em seu local de origem, o útero. Consequentemente, sofrem ação de hormônios, crescem e sangram durante a menstruação, participando normalmente do ciclo menstrual, o que causa muitas dores. Essa condição é conhecida por menstruação retrógrada.

A endometriose, assim como a SOP, não tem cura, mas tratamentos para aliviar os sintomas estão disponíveis e podem ser prescritos pelo profissional da saúde. Analgésicos, anticoncepcionais e terapias alternativas fazem parte de uma primeira linha de tratamento, mas casos mais graves podem precisar de intervenção cirúrgica.

Acredita-se que a infertilidade decorrente da endometriose ocorre devido a alteração da anatomia do sistema reprodutivo provocada pela presença de tecidos extras nos órgãos e também por causa de um desequilíbrio da produção hormonal.

 

Miomas

O mioma (leiomioma ou fibroma) é um tumor uterino benigno que ocorre no tecido muscular liso que reveste a parede do útero.

As causas dos miomas não são bem conhecidas, mas o desenvolvimento parece estar relacionado com a presença do estrógeno já que durante a idade reprodutiva, os altos níveis de estrógeno favorecem o crescimento de miomas. Por outro lado, durante a menopausa, os níveis hormonais diminuem e, consequentemente, a presença de miomas raramente ocorre.

Vae enfatizar que existem fatores de risco para o desenvolvimento dos miomas que estão relacionados com etnia, menarca precoce, obesidade e histórico de não gestação.

Quanto aos sintomas, esses podem ser frequentes, ocasionais ou até mesmo não existir. A presença de sintomas incluem dor abdominal, sangramento vaginal entre os períodos menstruais, dificuldade para urinar, dor durante a relação sexual.

Medicamentos para controle do ciclo menstrual ou até mesmo procedimento cirúrgico para retirada total do mioma podem ser formas de tratamento eficazes para redução dos sintomas.

A infertilidade devido aos miomas é responsável por 2-3% dos casos, desde que outras causas já tenham sido excluídas (1).

A infertilidade causada pelos miomas está basicamente relacionada com a alteração da anatomia e fisiologia dos órgãos do sistema reprodutor feminino. Alteração das características essenciais do contorno do endométrio, presença de coágulos ou sangue intrauterino podem interferir com a implantação do embrião (2, 3).

  • Buttram, V.C. Jr and Reiter, R.C. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981; 36: 433–435
  • Purohit P, Vigneswaran K. Fibroids and Infertility. Curr Obstet Gynecol Rep. 2016; 5:81-88. 2016 Apr 25.
  • Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl): S125-30. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons.

 

Adenomiose

Adenomiose é uma patologia em que a camada interna do útero (conhecida por endométrio) migra para a camada muscular do útero (ou miométrio) e se infiltra. Ela é considerada um subtipo de endometriose. A adenomiose pode ser considerada local quando os nódulos, chamados de adenomiomas, ficam restritos a uma pequena região do útero ou difusa, quando a doença se espalha por todo o útero e não apresenta um limite demarcando a adenomiose no miométrio. O tecido que compões a adenomiose infiltra e invade toda a musculatura uterina, se difunde, mas fica contido no miométrio, sem área de escape ou drenagem e, portanto, sujeito às alterações hormonais do ciclo menstrual. Assim, quando o tecido sofre ação hormonal e sangra, pois é composto de endométrio, faz com que, além de muita dor, o útero aumente de tamanho a cada ciclo.

A adenomiose é uma patologia ainda pouco compreendida quanto a sua origem e tratamento. As hipóteses mais aceitas, além da indiscutível influência hormonal, são que a adenomiose pode ser congênita ou que tenha origem a partir de uma invaginação do endométrio para dentro do miométrio. Outra hipótese sugere, também, que lesões no útero, como aquelas causadas por um parto cesariana, levariam tecido endometrial para o miométrio.

Apesar de existir casos de ausência dos sintomas, dentre os pacientes sintomáticos, os problemas mais frequentes estão:

  • Forte dor pélvica,
  • Aumento do fluxo menstrual e do período menstrual,
  • Cólicas menstruais muito fortes, sangramento entre os períodos menstruais
  • Dificuldade ou dor na relação sexual. Porém existem casos em que a condição é totalmente assintomática.

A infertilidade em decorrência da adenomiose parece ocorrer devido a um desequilíbrio nas contrações uterinas e tubárias para facilitar o trajeto do espermatozoide até o óvulo. Além disso, tais contrações podem impedir a implantação do embrião no útero.

 

Infecções do trato genital feminino

As infecções do trato genital feminino ocorrem nos órgãos reprodutivos internos e/ou externos devido a presença de organismos estranhos e patológicos nesses órgãos. As causas e origens são classificadas em três grupos: o primeiro grupo tem como forma de transmissão dos agentes infecciosos a transmissão sexual; o segundo grupo conta com um crescimento anormal de microrganismos normalmente encontrados na flora vaginal (como fungos e bactérias); e o terceiro grupo, de origem iatrogênica, associada com procedimentos médicos realizados de forma indevida, como aborto ou parto em condições inapropriadas. A grande parte dessas infeções podem ser prevenidas e tratadas com sucesso.

As infecções do trato genital feminino estão entre as mais importantes causas de morbidade e mortalidade perinatal. Muitas complicações comprometedoras para a saúde da mulher são originadas a partir dessas infecções: gestação ectópica, doença inflamatória pélvica, parto prematuro, aborto e infecções congênitas. Todas essas podem levar a condições crônicas como a infertilidade ou câncer genital.

A promiscuidade sexual ainda é o maior problema de disseminação e transmissão dessas infeções, com grande impacto negativo sobre a reprodução humana. A maior parte das infeções do trato genital superior ocorre pela transmissão de organismos anaeróbios, gonorreia e infeção por C. trachomatis, resultando em doença inflamatória pélvica, sendo que a C. trachomatis é a maior causa de infertilidade tubária. Entre as causas de infeção do trato genital inferior estão a vaginose bacteriana, Trichomonas vaginalisCandida albicans.

O HIV, HPV, HBV, Chlamydia trachomatisNeisseria gonorrhoeaeTreponema pallidum (sífilis), Trichomonas vaginalis e estreptococo do grupo B durante a gestação são as principais infeções associadas com alto índice de morbidade e mortalidade global incluem.

Apesar de grande parte dessas infecções serem, a princípio, assintomáticas, alguns dos sintomas apresentado podem incluir:

  • Secreção vaginal anormal,
  • Dor na região genital,
  • Coceira e ardência ou dor ao urinar,
  • Sangramento vaginal pós relação sexual,
  • Menstruação irregular
  • Febre

As infecções do trato genital podem deixar sequelas que resultam a uma condição de infertilidade por interferir com a função tubo-ovariana ou uterina. Infecções relacionadas com doença inflamatória pélvica podem causar lesões nas trompas ou no útero, impedindo a gravidez

A grande maioria dessas infeções, particularmente as infecções bacterianas, podem ser tratadas com eficiência, quando diagnosticadas. Antibióticos de preços acessível e medicamentos para protozoários como Tricomonas estão disponíveis. Já para algumas outras infeções, como o HPV, existem vacinas eficientes.

Células Natural Killer (NK)

As NK são células que fazem parte do sistema defesa do organismo. Elas estão presentes no sangue e que têm um papel fundamental no sistema imunológico. São linfócitos (células brancas) produzidos na medula óssea, baço e outras partes do corpo, que são lançados na corrente sanguínea quando o organismo enfrenta uma infecção. A função principal dessas células na circulação sanguínea é reconhecer e alvejar as células estranhas ao organismo, como células tumorais, vírus e bactérias.

Por outro lado, as NK estão presentes também no útero e parecem ter características semelhantes àquelas encontradas no sangue, apesar de suas funções estarem tão bem definidas e conhecidas como as NK presentes no sangue.

Durante a implantação do embrião e formação da placenta, as NK são as células do sistema imune que predominam na região. Mulheres não grávidas também apresentam NK, que parecem responder a um balanço hormonal. Após a ovulação, as NK uterinas proliferam muito e, ao final da fase secretória, chegam a totalizar 30% do estroma uterino (4, 5). Fica claro que essas células têm funções importantes no útero, principalmente durante o início da gestação. Uma das funções atribuídas a elas é a contribuição para o aumento do fluxo sanguíneo na interface materno-fetal, assim como auxiliar na migração de células placentárias (trofoblasto) e na tolerância imunológica durante a gravidez.

Um desequilíbrio no número de NK uterina pode estar associado com distúrbios relacionados à reprodução humana como aborto de repetição, abortos, pré-eclâmpsia e retardo de crescimento fetal (5). Neste caso, a medicina encontrou um tratamento para minimizar falhas da gestação relacionadas às NK, utilizando uma emulsão de lipídeos que fornece ao organismo ácidos graxos essenciais ou tratamentos à base de corticoides e imunoglobulinas.

  • Seshadri S, Sunkara SK. Natural killer cellsin female infertility and recurrent miscarriage: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun;20(3):429-38)
  • Lash GE, Bulmer JN. Do uterine natural killer (uNK) cells contribute to female reproductive disorders? J Reprod Immunol. 2011 Mar;88(2):156-64.

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